Önce Emniyet
"Hiçbir iş,
güvensiz yapılacak kadar acil değildir"
Kaza ve ramak kala raporlarını bize gönderin yayımlayalım
Hazırlayan: Serkan İNAL
Deniz Emniyeti ve Kısa Mesafeli Deniz Taşımacılığı Müdürü
01. Gemilerde İş Sağlığı ve Güvenliği
04. Gemilerde İş Sağlığı ve Güvenliği
Bağlanması Esnasında Halat Kopması
01
Kötü Hava Koşullarında Can Sallarının Yaşam Mahalline Alınması
Olay hakkında raporu veren kişiden alınan bilgi:
Kötü hava şartlarında Kuzey Atlas Okyanusu geçişi esnasında, Kaptan tarafından tüm can sallarının yaşam mahallinin içerisine istiflenmesi emri verildi. Böylelikle gemiyi terk gerektirecek acil bir durumun oluşması halinde gemi personelinin sadece can filikalarına erişimi mümkün olacaktı.
Raporu veren personel ile yapılan bir sonraki görüşme:
Raporu veren personel, işten çıkarılma korkusuyla gemi ve firma ismi vermekten çekiniyordu. Can sallarının yaşam mahalline alınması kararının; şirketten gelen, seyir edilen bölgeye yönelik kötü hava koşulları ile karşılaşılacağı uyarısına karşılık gemi Kaptanının doğrudan emriyle gerçekleştiğini söyledi. Ayrıca raporu veren personel, şirketin Emniyetli Yönetim Sistemleri (SMS) kapsamındaki Kötü Hava Koşulları Kontrol Listesinde can sallarının yaşam mahallerinin içerisine istiflenmesi gibi bir talimatın olmadığını da ekledi.
Değerlendirme :
Söz konusu olay; denizcilik kurallarına tamamen aykırı üzücü bir hadisedir. Can salları, gemiyi terk durumunda mürettebatın kontrollü olarak denize indirerek gemiyi terk etmelerine imkân tanıdığı gibi, denize indirilmesine vakit bulunamadığı acil durumlarda, gemi battıktan sonra açık güvertede istif edilmiş, güvertede sabit bir noktaya bağlı can salları, üzerlerindeki hidrostatik kilidin zayıf bağlantı incesini kesmesiyle su yüzeyine çıkabilmektedir.
Böylelikle mürettebatın belki de hayata tutunmalarını sağlayacak en önemli can kurtarma ekipmanlarından biridir.
Ancak olayda da olduğu gibi can sallarının yerlerinden alınarak yaşam mahalli ya da kapalı kompartmanların içine taşınmaları, geminin batması ile sonuçlanan bir felakette, can sallarının da gemi ile batması ile sonuçlanabilecektir.
Şirketin gemi için oluşturduğu Emniyetli Yönetim Sistemleri içerisinde yer almayan benzer yanlış uygulamalar birçok kez tecrübe edilmekte, örneğin geminin ayrılacağı limandan açık denize çıkmadan önce güverte üzerindeki tüm can simitleri toplanarak yaşam mahali, baş altı, ya da diğer kapalı mahallere (stores v.b.) kaldırılmakta ve varış limanına yanaşmadan önce ise tekrar yerlerine alınmaktadır. Hatta bu gibi uygunsuz davranışlar bir iş disiplini haline getirilerek, gerekli bir prosedür gibi uygulanmaya devam edildiği görülebilmektedir.
Yapılan bir başka hatalı uygulama ise, hızlı can kurtarma botlarının kıçtan takma motorlarının geminin açık denize çıkma öncesinde yerinden çıkarılarak kapalı bir mahalle alınması ve limana yanaşma öncesi tekrar yerine geri takılmasıdır.
Ağır hava koşullarının ve deniz suyunun tüm ekipmanlar üzerindeki yıpratıcı etkisi tartışılmaz bir gerçektir. Ancak gerektiğinde hayat kurtarabilecek bu donanımların her daim kullanıma hazır tutulması bir elzemdir ve hiçbir teçhizat insan hayatından daha değerli değildir.
Can sallarının açık denize çıkılmadan önce kapalı kompartımanlara alınması hatalı uygulamasındaki gerekçe ise, denizlerin baş taraf ve açık güverteyi süpürerek can simitlerini de denize atabileceğinden duyulan endişedir. Oysa can simitlerinin takılı olduğu braketlerde yapılan iyileştirmelerle bu durumun önüne geçilebilir. Çabuk düşürmeli can simidi braketlerinde olduğu gibi pinli ya da kancalı tipler kullanılabilir. Ancak pin ve kancaların her daim yerlerinden kolayca çıkarılabilir olmaları için bakım tutumlarına dikkat edilmelidir. Bahse konu can simiti braketine örnek olarak üstteki görsele bakınız.
Kaynak: Confidential Hazardous Incident Reporting Programme– CHIRP Maritime Feedback No:55, 06/2019
02
Kapalı Mahallere Giriş
Kontrolü Hakkında Rapor
Olayın Meydana Geliş Şekli
Dökme yük gemisinde meydana gelen olayda bir kişinin hayatını kaybetmesi ile sonuçlanan bir kaza yaşanabilirdi. Gemi limana yanaştığında, geminin planladığı işler aşağıda belirtildiği gibiydi.
-Yük Operasyonu,
-Bayrak Devleti Denetimi,
-Klas Denetimi,
-Yüklenici firma tarafından balast tankların ölçümleri,
Kapalı alanlara giriş (temsili), görsel GARD http://www.gard.no/
Limana varışta balast tanklarında ölçüm yapılacağı bilindiğinden bir gün öncesinde balast tankları havalandırılmıştı ve limana varıştan kısa süre öncesinde de tank menholleri üzerinde kolay açılması için sadece elle sıkılmış şekilde iki somun bırakılmıştı.
Tanklarda ölçüm yapacak olan ekip gümrük ve pratika işlemlerinin hemen ardından lumbar ağzından gemiye çıktı. Ne için geldiklerini söyledikten sonra herhangi bir gemi mürettebatı veya zabitin refakati olmadan güvertede dolaşmaya başladılar. Lumbar ağzı nöbeti tutan gemi personeli tarafından tank kontrolü için gelen ekibin şefi, güvertede yaşam mahallinin önünde 8 ile 9 no.lu ambarların arasında durduruldu ve kendisine talimatlar için beklemesi söylendi.
Yüklenici firma yetkilisi güvertede beklerken, yük işlemlerinden sorumlu 1. Zabit ise denetim için gelen Bayrak Devleti denetçisi ile toplantıdaydı. Toplantı sonrasında denetim için kontrollere başlamak üzere 1.Zabit, güverte lostromosu ve bayrak denetçisi güverteye yöneldi.
Denetim esnasında sancak taraftaki 1 No.lu balast tankına gelindiğinde tankın menholünün kısmen açık olduğu görülüyordu. Güverte lostromosu hemen menholü kapatmak için girişimde bulunduğunda, bayrak denetçisi onu durdurdu. Tank içerisinde birinin olması ihtimaline karşı kontrol edilmesini istedi. Tankın içine yüksek sesle seslenildiğinde hiçbir cevap alınamadı.
Sonrasında güvertede talimat için bekletilen tankların ölçümü için gelen kıyı ekibi şefi ile irtibata geçilerek diğer ekip üyelerinin nerede olduğu soruldu. Ekip lideri, diğer arkadaşına cep telefonundan ulaştı.
Ana güvertenin başka bir yerinde olan ekip arkadaşı telefonu cevapladı. Neredeydin sorusuna verdiği cevap “ 1.No.lu balast tankı” oldu.
Olayın Muhtemel Sonuçları
- Tank Ölçümü Yapmak Üzere Gelen Ekip Üyesinin Ölümü,
- Şirket ve Mürettebatın Dava Edilmesi
Alınan Dersler
Kapalı Mahallere Giriş İşlemleri izin, kontrol ve risk değerlendirmesi sistemi ile denetlenir. Hayati öneme sahip operasyonda, gereken önlemlerin alınmaması veya eksik uygulanması neticesinde ölümlere sebep olan sonuçlar ortaya çıkabilmektedir.
Bu olayda,
*Gemiye giriş yapan tank ölçüm ekibinin, geminin prosedürlerine göre kontrol edilmemesi ve yanlarında hiçbir gemi personelinin refakati olmadan güvertede dolaşmalarına izin verilmemesi gerekirdi. (Lumbar ağzında nöbet tutan personel, tank ölçümü yapacak ekibin şefini güvertede bir sonraki talimatları beklemek üzerine durdurmuştu. Mürettebat tarafından yapılan bu davranış, muhtemelen sadece ekip liderini durdurmaya yönelik değildi.
Talimatlar için beklemesi uyarısında bulunulan tank ölçüm ekibi şefinin, diğer ekip üyelerinin de aynı direktife uymalarını sağlayacağını düşünmüştü. Ama öyle olmadı.
Mürettebatta olayı takip etmediği için diğer ekip üyelerinin güverteye dağıldığının farkına varamadı),
* Tank ölçümü işlemlerini kolaylaştırmak ve vakit kaybını önlemek amacıyla yapıldığı varsayılan tank menhollerinin elle sıkılmış olan sadece iki somunla bırakılması, tanka inmek isteyen herhangi birinin çok az bir gayret sarf ederek ve başka personelin yardımına ihtiyaç duymadan kolayca tanka inebilmesine de olanak sağlayacaktır.
* Kapalı mahallere giriş (ölçüm, solunum cihazı, haberleşme), risk değerlendirmesi dikkate alınmadan, kapalı mahallere giriş izin dokümanı doldurulmadan ve bu kapsamda tank atmosferi test edilmeden, gerekli önlemler alınmadan, gemi personelinin rızası ve refakati olmadan yapılmamalıdır.
*Gemi personeli dışında sahil görevlileriyle ya da bu olayda olduğu gibi tank ölçüm ekibi ile koordinasyon gerektiren herhangi bir işlem yapılmadan önce, ekibin her bireyiyle her an iletişim sağlanabilmesine imkan verecek sistem tesis edilmeli, tüm ekibin her an nerede ne yaptığından haberdar olunmalıdır.
Öte yandan uygulanması gereken tüm bu prosedürler, alınması gereken önlemler hemen hemen tüm tecrübeli denizciler tarafından bilinmektedir
Günümüz koşullarında büyük boyutlardaki gemiler dahi, gemi tipine bağlı olarak, yüksek kapasiteli yükleme-boşaltma sistemleriyle çok kısa sürede yüklenip boşaltılmaktadır.
Gemilerin gün ve gün limanlarda kalış süreleri azalmakta, buna karşılık iş yükü artmaktadır. Mürettebat limanda kaldığı süre içerisinde de kumanya, yedek parça, denetimler, yakıt alımı, personel değişimi, gümrük, pratika gibi daha ismini saymadığım birçok faaliyeti aynı anda icra etmek üzere baskı altında görev yapmaktadır.
Bir geminin limana girişi düşünüldüğünde; geminin biran önce güvenli bir şekilde yanaşması için köprüüstü, makine dairesi ve halat manevra yerleri olmak üzere elde olan tüm personel kullanılarak bir yanaşma manevrası gerçekleşmiş ve başarıyla gemi limana bağlanmış. Halihazırda rıhtımda acente, sağlık pratikası ekibi, gümrük, bayrak denetçisi, şirket enspektörü, yakıt sörveyi, klas denetçisi ve gemiyi biran önce sahil tarafından terk etmek ve bir sonraki gemisine yetişmek isteyen kılavuz kaptan, sabırsızlıkla gemiden rıhtıma verilecek olan merdivenin hazırlanmasını beklemektedir.
Bilindiği üzere böyle bir iskelenin sahile verilmesi tek başına yeterli olmayacak, iskele çevresine bir emniyet ağı da kurulmasını gerektirecektir. Böyle bir durumda genelde tecrübe edilen olay emniyet tedbirlerinin pratikte nasıl tesis edildiğine ilişkin bize bir fikir verecektir. Gemi iskelenin sahile değmesinin ardından, personelin iskele üzerinde halen emniyet ağını germeye çalıştığına bakılmaksızın, sahilde bekleyen tüm ekibin (az sonra geminin ne denli güvenli veya uygunsuz işler yaptığını denetleyecek olan denetçilerde dahil) iskelede çalışan personelin yanından zorlayarak gemiye çıkmaya çalıştıklarına tanık olunmuştur.
Kapalı mahallere giriş uyarı işareti (örnek) görsel
Bu olayda da olduğu gibi birçok güvenli olmayan uygulamanın kök nedeninin, aynı anda yapılmak zorunda olunan birden fazla işe yeterli sayıda işe uygun nitelikte personel ve sürenin tahsis edilmemesi ve acelecilikten kaynaklandığı söylenebilir.
Yeni kontrol listeleri oluşturulmadan, yeni prosedürler denizcilerin hayatına girmeden, mevcutların yeniden gözden geçirilmesi ve pratikte uygulanabilirliğinin sorgulanması, önceliklerin belirlenmesi, yine de uygulanması gerekiyorsa uygulanabilirliğinin sağlanması adına şartların elverişli hale getirilmesi (yeterli personel, makul süre, yeterli teçhizat vb.), emniyet kültürünün sadece bir kutuya atılan bir tik olmaktan çıkarılması gerekmez mi?
İsviçre Peyniri Hata – Kaza Teorisi Modeli
İsviçre Peyniri Teorisi, kaza ve ölümlerin sebebinin gizli durumlar ve aktif insan davranışı başarısızlığı veya ihmalkârlık olduğunu savunmaktadır. İsviçre Peynir Modeli’ nde her bir peynir dilimi bir kazaya karşı savunma sistemini ifade ederken, delikler ise gizli veya görünmeyen durumlar ile aktif insan başarısızlığını, hata veya ihmalleri temsil eder.
Daha anlaşılır bir dille, olayla ilgili bir prosedür ve kontrol listesi yani bir emniyet bariyeri oluşturulduğu düşünülmüştür, ancak bu emniyet bariyeri olarak görülen direktifin uygulanabilirliği aşamasında pratikte bazı sorunlardan (yetersiz personel, aynı anda birkaç iş istenmesi, acele edilmesi vb.) kaynaklı kısmen ya da tamamen tehlikeli durum, bariyere takılmadan gerçekleşmeye doğru gitmiştir.
İsviçre Peynir Modeli’nde dilim peynirlerden her biri, bir önlemi ifade eder. Peynir üzerindeki delikler ise mevcut başarısızlık veya ihmalleri temsil eder. Örneğin lumbar ağzında en az bir personelin sürekli bulunması gerektiği Gemi Güvenlik Planı kapsamında hazırlanmış talimatta yer alır. Bu mürettebat tarafından uyulması gereken bir kuraldır.
Gemiye yetkili olmayan kişilerin giriş-çıkış yapmasını engellemeye yönelik bir bariyerdir. İsviçre peyniri modelinde bu bariyer bir dilim peyniri temsil eder.
Peynir dilimi yani önlem bariyeri üzerindeki delikleri anlamak için aşağıdaki örneğe bir göz atalım. Bu hadisede yapılması gerekenler sadece talimatlara bakıldığında açıktır.
Her ne olursa olsun lumbar ağzında bir nöbetçi personelin bulunması gerekmektedir. Ancak pratikte kişiyi bu talimatları tam olarak uygulayamamaya iten ihmal ve sebeplerde göz ardı edilemez.
İşte bu sebepler peynir dilimi üzerindeki deliklerdir. Bu örnekte yetkili zabitle iletişimin sağlanamaması, mürettebatın operasyonları kifayetli bir şekilde gerçekleştirmek için yeteri kadar dinlenememiş olması, yetersiz personel gibi konular İsviçre peyniri modelinde, peynir dilimini temsil eden, gemi güvenlik planı talimatında belirtilen “lumbarağzında her daim bir nöbetçi personel bulunmalıdır” talimatını delen birer ihmaldir ve peynir üzerindeki delikleri ifade eder.
Geminin Yükleme operasyonu ile meşgul olduğunu, lumbarağzında nöbet tutan personele güverte vardiyasında genelde en az bir güvertede görevli gemici/usta gemici ile bir güverte vardiya zabiti refakat ettiğini, bu esnada görevli vardiya zabiti usta gemicinin de alçak gelgitte halatları kontrol etmek için baş tarafa gittiğini düşünelim.
Bu esnada gemiye mevcut yüklenen miktarı öğrenmek için bir yetkilinin gemiye çıktığını ve 1.zabiti görmek istediğini düşünelim.
Lumbarağzında görevli personel telsizden 1.zabiti arıyor, bu esnada limana yanaşma öncesindeki denetim hazırlıkları, balast ve yükleme operasyonlarının aralıksız devam etmesi sebebiyle yorgun düşmüş 1.zabit, telsizinin bataryasının bittiğinin farkına varmıyor. Yarı uyur vaziyette operasyonu idare ediyor. Ayılmak için kendine bir kahve yapmak üzere balast kontrol odasını terk ediyor. 1.zabite telsizden ulaşamayan lumbarağzındaki görevli nöbetçi, o ana kadar yüklenen yükün miktarını öğrenmek için gelen görevliye nezaret ederek yaşam mahalline alıyor.
Bu esnada kısa süre dahi olsa lumbarağzını denetimsiz bırakmış oluyor. Bu durumu fırsat bilen bir kaçak yolcu gemiye çıktığı gibi güvertede saklanacak bir yer aramaya başlıyor.
Bu hadisede yapılması gerekenler sadece talimatlara bakıldığında açıktır. Her ne olursa olsun lumbar ağzında bir nöbetçi personelin bulunması gerekmektedir. Ancak pratikte personelin bu talimatları tam olarak uygulamamasına iten ihmal ve sebeplerde göz ardı edilemez. İşte bu sebepler peynir dilimi üzerindeki deliklerdir. Bu örnekte yetkili zabitle iletişimin sağlanamaması, mürettebatın operasyonları kifayetli bir şekilde gerçekleştirmek için yeteri kadar dinlenememiş olması, yetersiz personel gibi konular İsviçre peyniri modelinde, peynir dilimini temsil eden, gemi güvenlik planı talimatında belirtilen “lumbarağzında her daim bir nöbetçi personel bulunmalıdır” talimatını delen birer ihmaldir ve peynir üzerindeki delikleri ifade eder.
ÖRNEK UYGULAMA:
Kapalı Mahallere giriş ile ilgili yukarıda bahsi geçen kapalı mahal tedbirleri olayını ilk gemi emniyet toplantınızda personelinizle görüşün.
- Personeli 3 veya 4’erli gruplara ayırın,
- Her gruba kalem ve kağıt dağıtın,
- Sonuçların kaptan, gemi emniyet zabiti ya da her ikisi tarafından değerlendirerek Atanmış Kişiye (DPA: Designated Person Ashore)" bildirin.
Yukarıda bildirilen olayı kısaca personelinize anlatın ve kendilerine dağıttığınız aşağıda sunulan dokümandaki 4 soruyu cevaplandırmalarını isteyin.
Alıştırma için Türk ve yabancı uyruklu personele verilecek olan dokümanlara aşağıdan ulaşılabilmektedir.
İsviçre peyniri hata- kaza modeli örnek şeması
03
Ro-Ro Yolcu Feribotu ile Motor Yatın Çarpışması
OLAY ÖZETİ:
Birleşik Krallık bandıralı RO-RO Yolcu Feribotu Red Falcon ile motor yat Phoenix İngiltere’nin Southampton Thorn Kanalında 29 Eylül 2018 tarihinde çatma nedeniyle kaza meydana geldi. Her iki gemi de Wight Adası Cowes liman kasabasına doğru seyir halindeydi. Feribotta 20 personel, 182 yolcu, motor yatta ise 4 kişi bulunuyordu. Motor yat, feribot ile çatıştığında feribotun sancak baş omuzluğunda 18 saniye boyunca sürüklendi ve ciddi hasar aldı.
Feribotta ise ciddi bir hasar yoktu ve olayda herhangi biri yaralanmadı. Kazada yakıt sızıntı gibi, çevreye zarar verecek herhangi bir gelişme yaşanmadı. Deniz Kazalarını İnceleme Bürosu kaza ile ilgili incelemesinde, Feribotun köprüüstü personeli, bir sonraki dönüş rotası üzerinde fark ettiği iskele baş omuzluğundaki bir başka yata dikkatini verdiğinden sancak baş omuzluktaki Phoenix motor yatını fark edemediği, yatın güneş ışınlarının göz kamaştırmasından dolayı çevresini net göremediği ve bu sebeple yaklaşan feribotu fark edemediği bulgularına ulaşıldı.
Red Falcon
Olayın Gelişimi
29 Eylül 2019 tarihi saat 16.00[1] ‘da ro-ro gemisi Red Falcon 182 yolcu ile İngiltere’nin Southampton limanında kalkarak Wight Adası, Cowes liman kasabasına doğru seyrine başladı.
Köprüüstünde kumandanın kendisinde olduğu Kaptan ile dümen tutan ve aynı zamanda makine telgrafına kumanda eden güverte personeli bulunuyordu. Aynı saatlerde içerisinde 4 yetişkin olan ve dümeninde yatın sahibinin olduğu 10 metrelik Phoneix motor yatı, Cowes limanına doğru seyir yapmak üzere Hampshire'in Hamble limanından ayrıldı.
[1] Tüm saatler UTC’göre verilmiştir.
Red Falcon
16.27’de Red Falcon Kaptanı Southampton Trafik Kontrol İstasyonunu VHF Kanal 12’den çağırarak Hook şamandırasını geçtiğini bildirdi. Feribot 140 rotasında 13.5 deniz mili süratle ilerliyordu.
Bu esnada 1. Zabit, güverte vardiyayı teslim aldı ve kumanda kontrol konsolunun arkasına oturdu. Kaptan köprüüstünde sancak tarafta oturuyordu. Bu esnada Phoenix motor yatı Castle point şamandırasının güneyli rotasında 8 deniz mili süratle ana kanalı geçti. Gemi Trafik Kontrol istasyonu radarında saat 16.27 ile 16.32 aralığında yatın süratinin azaldığı böylelikle ortalama süratin bu zaman diliminde 6 deniz miline düştüğü görüldü.
Saat 16.32’de Red Falcon feribotu Castle Point şamandırasının doğusundan geçti Phoenix yatı dışındaki diğer yat geminin feribotun sancak tarafına geçti. Kısa bir süre sonra feribot Thorn kanalına giriş yapmak üzere sancak tarafa dönmek için sürat kesmeye başladı.
Dönüş esnasında kaptan ve 1.zabit havanın güzel olduğu ve Calshot tarafında yavaş hareket eden gezinti teknelerinin olduğu konusunda bilgi alışverişinde bulundu.
Phoenix
Olayın meydana geldiği zaman kanalın batısında kalan sığlık kara parçası Spit Bank, feribot ve motor yat için bir tehlike oluşturmuyordu. Phoenix yatı Calshot Spit yüzer fenerinin batısına güneyli rotasında saatte yaklaşık 6.5 deniz mili süratle ilerliyordu. 16.34’de Thorn Kanalına girdiğinde hakiki 188 rotasında 7.3 deniz mili sürate sahipti. Motor yattaki bir kişi dümende pruvaya doğru bakıyor, yatın kokpitinde iskele taraftaki bir yolcu, yüzü dümenciye doğru dönük oturuyor ve diğer 2 yolcu da aşağıda kamaradaydı.
16.34:30’da, Feribotun 1.zabiti Thorn Kanalı’nda geminin pruvasını 216 derecede viya etti. Güneş sancak baş omuzluğun 25 derece gerisinde deniz yüzeyinden güçlü bir şekilde yansıyordu. Numaralı gözlüğü üzerinde Güneş gözlüğü klipsi kullanan kaptan, Kuzey Thorn şamandırasının batısına geçmek için güneye dönüş yapmadan önce mevcut rotasında bir müddet daha ilerleme niyetindeydi.
Köprüüstünde oturan kaptan ve 1.zabit, iskele baş omuzluklarındaki yattan haberdardı ve yatın gemiden yeterince neta olup geminin iskelesine geçene kadar rotasını olduğu gibi muhafaza etmeye karar verdi.
16.35:25, Red Falcon feribotu iskeleye doğru dönmeye başladı. Saniyeler sonrasında feribotun sancak baş omuzluğu, motoryatın iskele tarafından çatma meydana geldi. 18 saniye boyunca yatı yaklaşık 40 derece sancağa yatıracak şekilde baş omuzluğunda
sürükledi.
Çatma sonrası gelişen olaylar
Phoenix
Phoenix motor yatı çatışma sonrası Red Falcon feribotunun sancak baş omuzluğundan kendini kurtardıktan sonra doğruldu ve feribotun dümen suyu tarafında kaldı. Duruma tanık olan çevredeki bazı küçük tekneler Phoenix’e yaklaştı ve mürettebatının korkmuş ancak yaralanmamış olduğunu gördü.
Çevredeki Tinkerbell isimli diğer bir yat, Solent Sahil Güvenlik Komutanlığını durumdan haberdar etti ve Phoenix’in durumuna bakmak ve refakat etmek maksadıyla can filikasını indirmek için izin istedi.
Çatma sonrasında Phoenix yatının sancak motoru durdu ve tekrar çalıştırılamadı. Buna rağmen yat, kendisine yardıma gelen can salının refakatinde Cowes’e doğru seyirine devam edebildi.
17.20’de Batı Cowes’in Shephard rıhtımına yanaştı ve burada Cowes liman başkanı kendilerini karşıladı. Phoenix yatının sahibi ve aynı zamanda kaptanının alkolün etkisinde olmadığı görülüyordu.
16.32 VTS Radar görüntüsü
Red Falcon
Red Falcon feribotu kaptanı ve 1. Zabiti çatışmanın gerçekleşmesinden habersiz, geminin rotasını iskele istikametine doğru çevirmeye devam etti. Bu esnada feribotun motor yatla çatışmasına tanık olan birkaç yolcu durumu firmaya haber verdi. Feribotta olan firma yetkilisi 16.44’de köprüüstüne çıktı ve yolculardan duyduklarını kaptan ve 1.zabite anlattı.
Feribot halihazırda güçlü gelgit akıntısı olan River Medina’ya giriş yapıyordu. Gemi kaptanı ve 1.zabiti feribotun herhangi bir çatışmaya karışmadığından çok emindi.
Feribot 16.53’te Doğu Cowes’e vardıklarında, yolcuların
feribotun bir motor yatla çatıştığı iddialarına karşı gemi çevresini gösteren kameralar geriye dönük olarak izlendiğinde yat ile feribotun çatıştığı kamera görüntülerine ulaşıldı.
Çatışma anı kamera görüntüleri
Kazanın meydana geldiğinden emin olunduktan sonra hasarın tespiti için inceleme başlatıldı. Geminin sancak baş omuzluğu hizasında birkaç sıyrık dışında bir hasar olmadığı görülüyordu. Saat 17.15’ de Red Falcon kaptanı, Southampton VTS’i ve firmayı çatışmayı bildirdi. Çatışma sonrasındaki ilk incelemeler kapsamında gemi kaptanı ve 1. zabit alkol ve uyuşturucu testine tabi tutuldu. Sonuçlarının negatif olduğu görüldü.
Hasar Tespiti
Phoenix yatında çatma sonrasında tekneden güverteye kadar uzanan 5 m'lik bir yarık ve deformasyon meydana geldi. Yatın sigorta şirketi, yatı zayi olarak deklere etti. Red Falcon bordasında birkaç çizik dışında hasar almamıştı
DEĞERLENDİRMELER
Çatma
Thorn Kanalı’ndaki Red Falcon Feribotu ve Phoenix motor yatının elektronik harita üzerindeki izleri şekilde gözükmektedir. Feribot saat 16.34 sularında 216 rotasında ilerlerken, motor yat kanala henüz giriş yapmaktadır. Feribot, motor yata 0.2 deniz mili mesafede 240 kerterizinde 6 deniz mili fazla süratle seyrediyordu.
Phoenix yatının kerterizi değişmediği görülüyordu buna rağmen iki teknede çatışmayı önlemeye yönelik bir aksiyon almadı. Çünkü Red Falcon feribotu kaptanı ve 1. zabiti motor yatın varlığından habersizdi. Motor yat kaptanı da feribotu fark etmemiştir.
Red Falcon Feribotunda Gözcülük
Red Falcon feribotunda, bölgedeki trafik yoğunluğu sebebiyle sadece görsel gözcülük yapılıyordu. Phoenix yatı Calshot Spit Bank’ındaki diğer birkaç tekneden biriydi.
Muhtemelen Feribot kaptanın değerlendirmesi, çevredeki teknelerin ana kanalın dışında ve düşük süratli olmaları, bu sebeble de feribotun geçişine engel teşkil etmeyecekleri yönündeydi. Ayrıca feribot yeni rotasında kısa bir süre ilerleyecekti.
Red Falcon 16.27-16.32 aralığında süratini düşüren, 8 deniz mili süratle kendisi gibi Thorn Kanalı’na giriş yapmakta olan Phoenix yatını fark etmedi. Sonuç olarak, feribot 216 rotasında ilerlemeye devam etti.
Dikkatini iskele baş omuzluğundaki diğer yata yöneltmişti. 1.zabit te rota değişimine odaklanmıştı. Feribotun iskele dönüşe odaklanması dışında talihsiz bir tesadüf olarak güneş ışınları da Phonex yatının görülmesine engel oluyordu.
Kaptan ve 1.zabitin oturduğu pozisyondan kör nokta, gemi pruvasından 65 metre ötesine kadar uzanmaktaydı, köprüüstü sancak taraf pencere kenarlarının da ayrıca yatın görüle bilirliğine engel oluyordu. Bunlara ek olarak her iki zabitte radar ekranını etkin bir şekilde gözlemiyordu. Güneş ışınları karşı etkisi ve görüşü engelleyen diğer etkenlere karşı en azından bir zabitin ayağa kalkarak düzenli aralıklarla radarı ve olası kör noktaları kontrol etmesi daha uygun olurdu.
Sonuçlar
- Bu olayda ne Red Falcon feribotu sancak baş omuzluğundan yaklaşan yatı fark edebilmiş ne de motor yat Phoenix feribotun iskele baş omuzluktan yaklaştığını görebilmiştir.
- Red Falcon kaptanı ve 1. zabiti, iskele baş omuzluklarındaki yata odaklanmıştı. Güneş ışınlarının etkisi, sancak baş omuzluktan yaklaşan yatın görülebilmesini epey zorlaştırıyordu.
- Bu olayda ne Red Falcon feribotu sancak baş omuzluğundan yaklaşan yatı fark edebilmiş ne de motor yat Phoenix feribotun iskele baş omuzluktan yaklaştığını görebilmiştir.
- Red Falcon feribotunda etkin bir gözcülük yapılmıyordu, her iki zabitinden oturuyor olması ve bulundukları pozisyondan görebildikleriyle yetinmişler ve radarı da kontrol etmemişlerdi.
- Red Falcon’un kanal içerisinde seyri boyunca köprüüstü camlarının güneşlikleri pencerelere takılmamıştı.
- Phoenix yatının sahibi ve aynı zamanda Kaptanı, çevresindeki trafiği kontrol etmedi. Denizde Çatışmayı Önleme Uluslararası Sözleşmesi (COLREG) ile ilgili kısıtlı bilgi sahibiydi ve her iki tarafta COLREG kurallarını ihlal etti. Yerel denizcilere ilanlar yayını No 02 /2016 içeriğinde ana kanalda karşıdan karşıya geçiş yapacak gemilerin mümkün olduğunca dik açıyla geçiş yapmaları gerektiği bilgisi verilmekteydi.
Ayrıca COLREG Kural 9 (b) “Boyu 20 metreden az olan bir tekne veya yelkenli bir tekne kanalda veya geçitte emniyetle seyreden herhangi bir teknenin geçişine engel olmayacaktır.”
(d) Dar bir kanal veya geçitte karşıdan karşıya geçen tekne, böyle bir kanalın veya geçidin içinde emniyetle seyredebilecek bir teknenin geçişine engel olacaksa, bu geçişi yapmayacaktır. Karşıdan karşıya geçen bir teknenin niyetinden şüphe eden bir tekne Kural 34 (d) belirtilen ses işaretini (beş kısa düdük) kullanacaktır.” ibareleri de dikkate alınmayan COLREG kurallarından biriydi.
Kaynak: Marine Accident Investigation Branch -MAIB, Accident Report No: 4/2019
04
Geminin Palamar Şamandırasına Bağlanması Sırasında Halat Kopması Olayı
Hadise ile ilgili raporu veren kişiden alınan bilgi:
Gemi, gündüz saatlerinde baş taraf manevra istasyonunda görevli 4 personeliyle palamar şamandıralarına bağlama işlemi gerçekleştiriyordu. 2 baş halatı sancak baş omuzluktan şamandıraya bağlandı.
Bu esnada römorkör ise kıç merkez hattından gemiye bağlandı (baş taraftan kumanda edecek bir römorkör yoktu).
Olayın meydana geldiği anda iskele baş omuzluktan diğer halatlar verilmeden önce gemi sancak tarafa doğru salmaya başladı. Kıç taraftan esen rüzgâr gemiyi sancak baş omuzluk yönünde iterek, sancak baş taraftaki palamar şamandırasına yaklaştırıyordu. Rüzgârın bu etkisini karşılamak için pervane tornistan çalıştırıldı.
Bu esnada sancak baş omuzluk yönündeki baş halatları ırgata kumanda ediyordu (kastanyola suga değildi).
Geminin tornistan verilmesi sonucu geri yöndeki hareketi, ırgat operatörü baş halatlara kaloma vererek karşılamaya çalıştıysa da yeterince erken müdahale edemedi ve halatlara binen aşırı yük neticesinde palamar şamandırasına bağlı iki baş halatı koptu.
Olayda herhangi bir personel yaralanması olmadı. Söz konusu olayın meydana gelmesindeki ana sebep, köprüüstü ile baş taraf manevra ekibi arasındaki iletişim eksikliği görülmektedir.
Değerlendirme:
-Risklerin değerlendirildiği ve yapılacak işlemler hakkında mürettebatın bilgilendirildiği manevra öncesi brifinginde, manevra
istasyonları arasındaki açık ve sürekli iletişimin önemine değinilmelidir.
- Mürettebatın durumsal farkındalığının sağlanması için, başta köprüüstü olmak üzere manevradan sorumlu zabitler, planlanan hareket tarzının sürekli olarak diğer istasyonlara da bildirildiğinden emin olmalı, manevra koordineli icra edilmelidir..
Bu olayda; köprüüstü ekibi, baş üstü personeline, gemiye tornistan verileceği yönünde önceden ikazda bulunsaydı, ırgat operatörünün halata daha öncesinde yeterince kaloma vermesiyle olay önlenebilirdi.
Kaynak: Confidential Hazardous Incident Reporting Programme– CHIRP Maritime Feedback No:55, 06/2019
Kaza/ Ramak Kala Rapor Bilgi Paylaşım Platformu
Ramak Kala: İşyerinde meydana gelen; çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olayı ifade eder.
serkan.inal@denizticaretodasi.org.tr
+90 212 252 01 30 - 157
İMEAK Deniz Ticaret Odası
Meclis-i Mebusan Cad. No:22 Fındıklı - Beyoğlu İSTANBUL
